无锡职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

一、无锡市区职工基本医疗保险待遇

普通门诊

门诊统筹：患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊，在个人账户用完后方可使用。

最高额度：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。由签约的社区卫生服务中心首诊；如需到其他医疗机构就诊的，应根据病情需要由签约社区卫生服务中心转出，办理转诊手续后在转入医疗机构划卡就医。

门诊慢性病：

12种慢性病患者（糖尿病、高血压（2、3期）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、脑梗塞、慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血）：

应先到市级医院鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构（不能是社区卫生服务中心），作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区的办事处登记并约定。

70岁以下人员，个人自付满800元，医疗保险基金支付70%，年最高支付限额为3500元；

70岁以上退休人员，个人自付满600元，医疗保险基金支付80%，年最高支付限额为4000元。

普通住院

1、住院起始费：

首次住院应支付住院起始费（门槛费）三级医院在职950元，退休750元；

二级医院在职750元，退休600元，一级医院统一为400元，

社区卫生服务中心统一为300元，年内第二次住院为上述标准的50%，第三次及以上住院为上述标准的25%。

2、住院符合规定的住院费用：

三级医院：

医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下，在职职工统筹基金支付84%，个人自付比例为16%;

医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%（退休人员个人自付比例为上述标准的50%，下同）；

二级以下医院：

医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；

医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%（退休自付减半）；

社区医院：在社区卫生服务中心出院结算，医疗费用在住院起始费以上4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%（退休自付减半）；

3、大额费用：4万元以上医疗费用基金支付和个人自付比例统一为92%和8%。

二、无锡市区居民基本医疗保险待遇

普通门诊

在社区卫生服务中心就医为50％，限额1000元（含医保范围内个人分担部分）；

在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为40％，未办理转诊手续的按办理转诊的比例的50％执行。

普通住院和门特

应在社区卫生服务中心首诊，住院医疗费用起始费为200元，符合规定的医疗费用基金支付90%，个人自付10%；

转入市区其他医疗机构的，住院起始费学生儿童为300元，其他居民为600元，二级以下医疗机构住院，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，三级医疗机构基金支付65%，个人自付35%；

转出市区的，基金支付55%，个人自付45%，未按规定办理转院手续的，基金按上述标准的50%支付。

最高限额：居民基本医疗保险年累计医疗费用最高限额为20万元。

参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元；

年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

门诊特殊病种治疗的医疗费用为90％，其费用与普通住院医疗费用合并计算年最高限额。

三、城乡居民大病保险待遇

普通住院和门特

个人负担在1.8万元-5万元(含5万元)部分的，按50%予以补助；

个人负担在5万元-10万元(含10万元)部分的，按60%予以补助；

个人负担在10万元以上部分的，按80%予以补助；

此外，锡城每两年将由人社、财政根据上一年度城镇居民年人均可支配收入，调整出台新的起付标准。

城乡居民大病保险已纳入我市社会医疗保险结算报销体系，符合条件的在医院结算时直接享受。