哈尔滨职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

参保职工住院报销比例：

答：职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，政策范围内超过住院起付标准以上，最高支付限额以下部分，在职人员报销90%，个人负担10%；退休人员报销93%，个人负担7%。

参保职工住院治疗个人应该负担的费用有哪些？

答：参保职工住院，个人负担费用包括：住院起付标准部分、自费部分及医保政策范围内的个人自付部分的费用。

参保职工在哈市定点医院住院什么情况下自付比例会有提高?

答：在哈医大一院、哈医大一院群力院区、哈医大二院、哈医大四院、哈医大四院松北院区、黑龙江省医院、省医院南岗分院住院治疗的，个人负担比例在规定的基础上相应提高3个百分点，即在职人员个人负担13%、退休人员个人负担10%。

参保职工在精神病专科医院住院个人负担部分有何特殊政策?

答：精神病患者在定点专科医疗机构住院治疗的，取消住院起付标准，政策范围内医疗费用个人负担10%。

一、基本医疗保险待遇

(一)保障范围

城乡居民医保待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、特殊疾病门诊待遇、特殊慢性病门诊待遇、生育医疗待遇、意外伤害门诊医疗待遇。

(二)最高支付限额

参保居民一个年度内发生统筹支付范围内的医疗费用，城乡居民医保统筹基金最高支付限额为：一档缴费的18万元，二档缴费的16万元;大学生和学生儿童按一档标准执行。

(三)部分自付项目标准

参保居民发生统筹支付范围内乙类药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保居民按照规定比例自付，标准为：乙类药品个人自付20%;人工器官、体内置入材料实行最高限价，在最高限价内的，按实际价格由个人自付35%;因病情需要，从第二套(只/个)起，最高限价内的，按实际价格由个人自付55%;使用部分一次性特殊医用材料，在最高限价内的，按实际价格由个人自付35%;乙类诊疗项目由个人自付25%或35%。

(四)住院医疗待遇

1.起付标准。参保居民在城乡居民医保定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)就医，发生的住院医疗费用在起付标准以下部分由个人支付。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为240元、480元、720元，社区卫生服务中心和乡镇卫生院为100元。一个年度内，自第二次住院起，起付标准降低10%，其后多次住院的执行第二次住院起付标准。

2.参保居民在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，在起付标准以上的部分，由统筹基金按照以下标准支付：

(1)参保居民在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例分别为75%、70%、55%，二档缴费的支付比例分别为70%、65%、50%，大学生和学生儿童支付比例为75%;在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院的，支付比例为90%。参保居民在医学院校附属医院(不含中医、肿瘤医院)及省属综合医院住院，支付比例在上述规定基础上下浮3个百分点。

(2)精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设起付标准，一档缴费的支付比例为85%，二档缴费的支付比例为70%;大学生和学生儿童按一档标准执行。

(3)肺结核患者在专科定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例为80%，二档缴费的支付比例为70%;大学生和学生儿童按一档标准执行。

(4)耐多药肺结核患者在专科定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例为85%，二档缴费的支付比例为75%，大学生和学生儿童按一档标准执行。

(5)困难人员在一级及一级以下定点医疗机构住院，不设起付标准，支付比例相应提高5个百分点。

3.参保居民发生的急诊和转诊住院费用，统筹基金按照以下标准支付：

(1)因病情需要，在市域内定点医疗机构及市域内非定点医疗机构急诊;经参保地具有转诊资格的定点医疗机构核准并办理转诊手续，在市域内转诊;长住异地，男年满60周岁、女年满50周岁，已申请办理异地定点医疗机构就医手续，在异地定点医疗机构住院;参保大学生因放寒暑假、实习等原因在异地住院治疗，统筹基金按规定标准支付。

(2)在异地(不含境外)急诊一次性住院，以及经参保地医保经办机构指定的具备转诊资格的定点医疗机构核准并办理转诊手续到异地定点医疗机构住院的，起付标准均为1000元，一档缴费的支付比例为45%，二档缴费的支付比例为35%，大学生和学生儿童的支付比例为60%。

(3)因其他情形异地住院，起付标准为1500元，一档缴费的支付比例为30%，二档缴费的支付比例为25%，大学生和学生儿童的支付比例为40%。

(五)普通门诊医疗待遇

普通门诊医疗实行定点签约、限额管理、不设起付标准、按比例支付。参保居民在基层医疗卫生定点医疗机构(含村卫生所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)及儿童医院、结核病防治所、高校所属定点医疗机构发生的门诊统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按照以下标准支付：

1.一档缴费的支付比例为50%，一个年度内最多支付200元;二档缴费的支付比例为40%，一个年度内最多支付160元;大学生和学生儿童支付比例为60%，一个年度内最多支付300元。

2.肺结核患者在结核病防治所门诊治疗，支付比例为70%，一个年度内最多支付1200元。

3.参保居民在普通门诊医疗发生的一般诊疗费，由统筹基金支付。由市、县(市)医保经办机构按照年实际就诊人数每人10元的标准，于次年初一次性拨付至定点医疗机构，参保居民就医时不再另行支付一般诊疗费。

4.参保居民每年可以选择一所门诊统筹定点医疗机构，作为本人门诊治疗定点医疗机构。肺结核患者可同时选择一所定点结核病防治所作为门诊治疗定点医疗机构。

5.原新型农村合作医疗家庭账户(个人账户)余额可以继续使用，用于支付在定点医疗机构门诊和住院治疗应当由个人负担的费用，直至清零。

(六)意外伤害门诊医疗待遇

建立城乡居民医保意外伤害门诊保障制度，大学生和学生儿童因意外伤害在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金支付比例为50%，一个年度内最多支付1000元。

(七)生育医疗待遇

对参保居民中育龄妇女符合计划生育政策规定住院分娩发生的生育医疗费用，纳入统筹支付范围，实行定额结算。支付标准为：一档缴费的自然分娩900元、剖宫产1300元;二档缴费的自然分娩700元、剖宫产1100元。对实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额支付。对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。

(八)特殊疾病门诊医疗待遇

建立城乡居民医保特殊疾病门诊保障制度，特殊疾病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、不设起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。

(九)特殊慢性病门诊医疗待遇

建立城乡居民医保特殊慢性病门诊保障制度，特殊慢性病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、设立起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。

二、大病保险

建立与城乡居民医保相衔接的大病保险制度。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办规程、资金管理，由市人社部门组织实施。

(一)保障对象

大病保险保障对象为所有参加城乡居民医保的参保居民。

(二)筹资标准

大病保险筹资标准由市人社部门根据国家政策调整情况并对大病保险盈余进行评估后，适时提出调整意见，报市政府备案，在下一年度实施。2018年度，大病保险筹资标准为每人每年35元。

(三)资金来源

大病保险资金从统筹基金结余中划出，结余不足或无结余时，在提高城乡居民医保年度筹资标准时统筹解决。

(四)起付标准

大病保险起付标准，由市人社部门根据市统计部门公布的上年度农村居民年人均可支配收入确定，即对基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准(其中困难人员起付标准按50%执行)以上部分，由大病保险按比例予以报销。2018年度，大病保险起付标准为14000元。

(五)支付范围

对参保居民发生的统筹支付范围内住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围(不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用)，具体包括个人起付费用、乙类自付比例部分费用、统筹支付范围内个人按比例负担费用、最高支付限额以上部分医疗费用。

(六)支付标准

大病保险支付标准按照医疗费用分段设定、逐段递增原则确定。一档缴费的，超过起付标准以上0-5万元(含5万元)的支付比例为50%，5-10万元(含10万元)的支付比例为55%，10-15万元(含15万元)的支付比例为60%，15-20万元(含20万元)的支付比例为65%，20万元以上的支付比例为70%，报销额度上不封顶;二档缴费的，超过起付标准以上的报销比例为50%，年度最高支付限额为50万元;大学生和学生儿童按一档缴费标准执行。困难人员支付比例相应提高5个百分点。