广元城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。广元市民城乡居民医保怎么报销呢？所需材料和报销流程比例是如何规定的？本文为你介绍关于广元城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明相关知识。

一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？

具有广元市户籍的居民、在广元市长期居住的市外户籍居民（包括在校学生）、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员，均可以参加城乡居民基本医疗保险。

应当依法参加城镇职工基本医疗保险的人员，不能参加居民医保；已在市内外参加基本医疗保险的人员，不得重复参保。

二、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

参保居民个人缴费标准根据国家规定和广元市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定，每年由医保行政管理部门会同财政部门公布。

2018年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准分为两档；第一档180元/人.年，第二档240元/人.年，原参加新农合人员为一档，原参加居民医保人员为二档。

三、如何办理参保手续？需要提供哪些资料？

城乡居民应以家庭为单位（指户口簿上登记的全部家庭成员）在户籍地或居住乡镇（街道）劳动保障所办理参保手续。参保时应提供户口簿或居住证、社会保障卡或身份证。

大中专（职）院校以学校为单位整体参保（含寄宿制学校中非本市户籍学生），由学校负责统一办理相关手续；新生儿应在出生后60日内办理参保；中断职工医保参加居民医保的人员应在中断之日起3个月内办理参保。

四、城乡居民如何缴纳基本医疗保险费？

城乡居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费，通过社会保障卡实行银行代扣代缴。每年10月1日至12月31日为下年度保费的集中缴费期，缴费后参保档次不变更。

为了方便居民办理，采取一签管多年的办法，即首次签订代扣代缴协议后，每年都视为默认同意代扣代缴，不再每年一签。如有其他原因不再参保，请于当年9月1日前到参保地办理终止参保手续，否则产生的代扣医保费不予退还。

五、新参保或中断缴费的人员如何缴费及享受待遇？

1.1月至9月期间可申请缴纳当年度保险费，从缴费次日起满六个月后享受相应待遇；

2、当年10月1日至12月31日集中缴纳下一年度保费，过期即为断保。

3、新生儿出生60天内，缴纳城乡居民医保费的从出生之日起按缴纳档次享受医保待遇；未缴纳城乡居民保费的不能享受医保待遇。

六、参保人员在哪些情况下缴费不能立即享受医疗保险待遇？

出现下列情形之一的不能立即享受医疗保险待遇，从缴费次日起满6个月的才能享受相应的待遇。

1、未在集中缴费期间参保缴费的；

2、上年度未参加居民医保的；

3、中断职工医保在中断缴费之 日起超过三个月参加居民医保的；

4、新生儿自出生之日起超过60日参加居民医保的。

七、参保人员如何办理停保手续？

参保人员因死亡、入伍、升学（大学）、户籍转出、保险关系跨市转出、参加职工医保等原因需要终止居民医保缴费的，应携带社会保障卡及相关资料到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心申报办理相关手续。

八、哪些困难群众可以享受缴费资助？

政府对特困供养人员、低保对象、1-4级持证残疾人员、建档立卡贫困人员等困难群众实行缴费资助，资助标准和享受人员名单由各级主管部门确定，个人缴费的差额部分由参保人员补足。符合多项资助条件的困难群众不得重复享受资助，按照就高不就低的原则享受其中一项。

就医管理

九、城乡居民医保的报销范围是如何规定的？

城乡居民医保统一使用城镇职工医保的药品、诊疗项目、服务设施目录。目录中甲类药品、全额支付的诊疗项目费用、医疗服务设施项目、乙类药品及部分支付诊疗项目的90%费用（个人先自付10%）纳入基金支付范围的费用，属居民医保合规医疗费用。

十、住院报销费用如何计算？2018年住院起付标准、报销比例、封顶线是多少？特殊人群报销优惠政策是什么？

报销金额=（住院总费用-自费费用-起付线）×报销比例

2018年住院医疗费用报销标准一栏表

十一、特殊门诊报销比例是多少？

第一类门诊特殊疾病实行刷卡结算，合规医疗费用由统筹基金支付60%，个人负担40%，每年报销额不超过600元；第二类门诊特殊疾病的合规医疗费用按二级医院住院报销标准报销，一个自然年度本人支付一个起付标准费用，在未实行联网结算前，个人全额垫付，而后持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。

十二、参保居民的普通门诊费用怎样报销？

广元市建立了居民医保门诊统筹制度。参保居民应在二级及以下医院、乡镇卫生院、村卫生室、卫征服务中心（站所）、精神病和传染病专科医院中，选择一个作为门诊统筹的定点医院。一个自然年度内不变更，需要变更的，次年缴费前向所属乡镇（街道）劳动保障所申报。

在定点医院发生的门诊合规医疗费用居民医保基金支付50%。一个年度内最高支付限额为一档不超过100元/人；二档不超过200元/人。

十三、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围？

1. 打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

2. 交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

3. 在非定点医药机构就医购药的；

4. 在国外或者港澳台地区就医的；

5. 国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

十四、怎样办理住院医疗手续？

1、参保居民持入院证、社会保障卡及本人身份证到定点医院住院收费处办理手续；

2、无社保卡的参保人员，申请临时卡号，银行办理社保卡，回原参保地社会保险征收机构进行缴费确认。

十五、怎样办理逐级转诊？转诊后医疗费用如何结算？

鼓励参保居民按居住地就地就近就医。若参保人员到二级及以上医疗机构住院治疗，原则上由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊；到市内三级医疗机构住院治疗，由居住地县区人民医院、中医院、妇幼保健院转诊；到市外住院治疗，由市内三级医疗机构或县级医疗机构转诊。凡未办理转诊手续的，报销比例分别下浮10%（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕产妇除外）。

由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的，住院起付标准按差额计，由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构治疗的，个人不支付住院起付标准费用。

十六、对参保居民外地就医有哪些规定？

参保人员异地就医备案手续需到参保地区医疗保险经办机构办理。下列情形可办理登记备案：一是长期在异地居住、务工者；二是因疾病治疗需要转至参保地以外就医者；三是因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需要就地急症抢救者或外伤住院者；四是其他符合参保地规定可异地就医者。

市外突发疾病人员，出院前可通过电话、传真等方式向参保地医保经办机构备案。市外长期居住人员的医疗费用统筹基金按异地突发疾病标准支付，未备案人员在市外就医的医疗费用，医保基金原则上不予支付。

十七、参保居民在异地就医后怎样报销？

参保居民在市外就医应尽量通过联网即时结算，不具备联网即时结算条件的，原则上出院后6个月内持社会保障卡、原始发票、出院证、住院费用清单（医疗总费用超过两万和外伤就医人员须提供病历复印件）等资料，到参保地医保经办机构报销。

十八、门诊特殊疾病治疗的病种有哪些？

1、需要长期门诊治疗的慢性疾病为第一类特殊疾病，具体有25个病种：原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、癫痫、关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、急性心肌梗塞、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、脑梗塞、慢性病毒性肝炎、结核病、矽肺（非工伤）、抑郁症、消化性溃疡、肝硬化代偿期、原发性慢性肾病、特发性肺纤维化。

2、需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属第二类特殊疾病，具体有22个病种：恶性肿瘤、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血友病、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、儿童苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭治疗、肾（肝）移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后续治疗、骨髓增生异常综合症、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等）。

十九、如何办理门诊特殊疾病治疗待遇享受资格？

门诊特殊疾病患者持《广元市城乡居民医保门诊特殊疾病申报表》，经我市二级甲等及以上医院2名副主任医师签名、医院盖章后，向参保地医保经办机构申报。

第一类门诊特殊疾病于每年1月-11月申报，从次年1月1日起享受待遇；第二类门诊特殊疾病适时申报，从核准之日起享受待遇。门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年，3年后仍需进行门诊特殊疾病治疗的，应按规定程序重新申报。

二十、门诊特殊疾病治疗后怎样报销费用？

特殊疾病患者应在定点医院就诊，其中第二类特殊疾病应在二甲以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊，应当由统筹基金支付的医疗费用凭社会保障卡刷卡结算。患有两种及以上特殊疾病的，目录可以合并使用，医疗费按一个病种限额结算。

在市外定点医院发生的特殊疾病门诊医疗费用，在未实行联网结算前，参保人员可持本人社会保障卡、门诊处方（清单）、病历、原始发票等资料回参保地医保经办机构按规定结算。

二十一、怎样就医才能节省医疗费用？

一般性疾病，先到低级别医院就医，病情需要时，再向上级医院转诊，能在市内定点医院治疗的疾病，不到外地医院治疗。住院期间，第天查看费用清单，看收费是否属实尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须参保病员或家属签字同意，未签字同意的，可以拒付。