昆明医保报销流程及报销比例新政策解读

医保指社会医疗保险,社会医疗保险为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。本文高考助手网小编问你介绍关于昆明医疗保险的报销相关知识。主要包括昆明医疗保险报销流程、昆明医疗保险报销比例、昆明医疗保险报销政策相关信息。

一、昆明医保报销流程和所需材料

报销条件

个人首次参保连续缴费6个月后开始享受医保待遇。

报销材料

参保居民：

1、住院发票(原件);

2、住院首页病历;

3、出院小结、出院证;

4、住院费用明细清单;

5、病情诊断证明;

6、社会保障卡(原件、复印件);

7、身份证(原件、复印件)，或派出所开具的身份证明;

8、转外地住院还应提供：“转昆明地区以外就医审核备案表”;

9、非定点医疗机构急诊抢救住院还应提供：“急诊抢救备案表”和急诊抢救相关医疗文书(如：“病危通知书”、抢救记录。

昆明户籍新生儿：

1、住院发票(原件);

2、住院首页病历;

3、出院小结、出院证;

4、住院费用明细清单;

5、病情诊断证明;

6、户口簿;

7、出生证;

8、云南省社会保险费缴款收据;或新生儿母亲(父亲)社会保障卡及身份证(原件、复件)。

报销流程

1、急诊抢救??昆明地区内住院(享受住院医疗待遇)??住院5天内备案??出院后60天内携相关材料到参保所在地的县(区)级经办机构报销。

2、转外地就医急诊抢救??昆明地区外住院(享受外地住院医疗待遇)??住院5天内备案??出院后60天内携相关材料到参保所在地的县(区)级经办机构报销。

二、昆明医保报销比例及相关政策

• 城镇职工医疗费用报销比例：

  1、住院报销比例：

  （1）起付标准：

  一级及其以下医疗机构：200元。

  二级医疗机构：500元。

  三级医疗机构：1200元。

  注：每次住院都要按以上标准计算起付线，与住院次数无关。

  （2）报销比例：

  城镇职工医保在职参保人在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为91%、88%、85%。

  退休人员在一、二、三级医疗机构住院，报销比例分别为95%、92%、89%。

  （3）自付部分：

  ①乙类药品3%，特殊检查、特殊治疗为10%;

  ②使用一次性医用材料在170元以上的、人工器官：国产10%，进口20%;

  ③抢救使用超过医保药品目录的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%;

  2、门诊报销比例：

  （1）普通门诊：

  个人全额支付费用

  （2）门诊特殊检查、特殊治疗：

  检查治疗费个人自付30%，基本医疗统筹报销70%。

  注：需在在二级以上医院门诊进行特殊检查、特殊治疗。

  （3）慢性病门诊：

  一个自然年度内不分医院等级，先自付起付标准550元，超过起付标准后，统筹基金支付80%，个人自付20%;

  注：每个自然年度内统筹基金最高支付限额为2000元(限药品费)，经审核认定两种以上(含两种)“特殊慢性病”的，最高支付限额提高为3000元，超过最高支付限额后的药品费不再报销。

  （4）特殊病门诊：

  经审核认定的“特殊疾病”患者，一个自然年度内的门诊费用按住院待遇报销。

  城乡居民医疗费用报销比例：

  1、住院医疗费待遇方面：

  （1）一级及其以下医疗机构起付标准为200元，报销比例为85%;

  （2）二级医疗机构起付标准为500元，报销比例为75%;

  （3）三级医院起付标准为1200元，报销比例为60%;

  注：异地结算个人负担比例增加5个百分点。

  2、门诊医疗费待遇方面：

  参保人在定点基层卫生服务机构的门诊医疗费及其诊疗费，统筹基金报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

• 报销范围

• 以下项目不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
  1、药品

  （1）主要起营养滋补作用的药品。
  （2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。
  （3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。
  （4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。
  （5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。
  （6）劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。

  2、服务项目
  （1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等；
  （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费。

  3、非疾病治疗项目类
  （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
  （2）各种减肥、增胖、增高项目；
  （3）各种健康体检；
  （4）各种预防、保健性的诊疗项目；
  （5）各种医疗咨询、医疗鉴定。
  4、诊疗设备及医用材料类
  （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
  （2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具；
  （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
  （4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  5、治疗项目类
  （1）各种器官或组织移植的器官源或组织源；
  （2）除肾脏、心脏瓣膜、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
  （3）近视眼矫形术；
  （4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  6、其他
  （1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
  （2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目

参保城乡居民患病住院，享受统筹基金的起付标准按照医院的级别确定，一级、二级、三级医疗机构分别为200元/次、500元/次、1200元/次。

起付线以上、最高支付限额以下、符合医保政策支付范围的医疗费用，在一级、二级、三级医疗机构基本医疗保险报销的比例分别为85%、75%、60%，基本医疗保险最高支付限额为6万元。

大病补充医疗保险对政策范围内自付医疗费累计超过2万元以上3万元以下(含3万元)部分支付50%，3万元以上4万元以下(含4万元)部分支付60%，4万元以上5万元以下(含5万元)部分支付70%，5万元以上15万元以下(含15万元)以下部分支付80%，大病保险的最高支付限额为9.8万元。

一个自然年度内，参保城乡居民可以享受到的基本医疗保险和大病补充医疗保险的最高支付限额共计15.8万元。

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