淮南医保报销比例新政解读

　为了能让更多的市民享受到医保这项惠民政策所带来的实惠，根据近日出台的《淮南市人民政府办公室关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》(淮府办【2016】28号)文件精神，我市城镇职工、城镇居民大病保险的政策作了进一步调整，统一了起付标准、扩大了报销范围、调整了报销比例，为市民“稳稳的幸福”兜底，让民生工程惠及更多的老百姓。

　　医保新政与过去相比到底能为老百姓带来哪些实实在在的好处呢?为此，淮河早报、淮南网记者走访了市医保中心，请专家来解读医保新政。

　　医保新政让参保职工掏出去的看病钱比原来少了

　　吴师傅是我市一位城镇职工参保人员，由于得了重病，仅去年一年的医疗总费用达53万元。这其中，医保统筹基金支付了6.5万元，大额商业医疗救助支付了21.5万元，个人自付金额也高达21万元，另外还有符合规定的自费药品费用4万元(排除11项不纳入大病保险合规医疗费用的自费费用)。如果按照老政策只能对个人自付金额21万元纳入大病保险范围，补偿金额为10.2万元，而上述自费药品费用4万元则完全由病人自己负担，大病保险不予报销。

　　如果适用医保新政策，吴师傅个人需要掏多少钱呢?专家给淮河早报、淮南网记者算了一笔账：医保新政实施后，不但将个人自付金额21万元纳入了大病保险范围，还将符合规定的自费药品费用4万元也可纳入大病保险，予以二次补偿。因此，上述费用中新政策规定大病保险应补偿金额分别为个人自付额的补偿金额10.58万元和合规自费药品费用的补偿金额2万元，合计报销补偿12.58万元，新政策比老政策多补偿了2.38万元。

　　医保新政让大病保险报销待遇提高了

　　医保新政统一了起付标准，让职工和居民大病保险报销赔偿起付线，皆以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化作动态调整。度统一调整为26267元(度我市城镇居民人均可支配收入为26267元)。

　　与此同时，还扩大了报销范围。参保职工和居民患大病发生高额医疗费用，经职工医保或居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由职工大病保险或居民大病保险给予保障。

　　专家表示，所谓合规医疗费用是指：职工医保或居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版)(以下简称《药品目录》)外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品)，以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规的上限。

　　医保新政不再让参保居民为高额医疗费用发愁

　　医保新政调整了大病保险的分段报销比例，这对广大参保居民来说是一个重大利好消息。也就是说，在一个保险年度内，个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。超过大病保险起付标准的，且符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付，这其中，起付标准在0至2万元(含)的，支付比例在50%;2万元至10万元(含)，支付比例在60%;10万元至20万元(含)，支付比例在70%;20万元以上的支付比例在80%。而超过大病保险起付标准的且《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。此外，一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

　　举例来说，江某是我市城镇居民医保参保人员，去年一年医疗总费用高达90万元。而医保统筹基金报销支付3万元，大额商业医疗救助支付17万元，个人自付金额也多达55万元，另有符合规定的自费药品费用15万元(排除11项不纳入大病保险合规医疗费用的自费费用)。如果按照老政策只能对个人自付金额55万元纳入大病保险范围，补偿金额为34.45万元，而上述自费药品费用15万元则完全由病人自己负担，大病保险不予报销。

　　在适用新政策后，不但将个人自付金额55万元纳入到了大病保险范围，还将符合规定的自费药品费用的15万元也纳入到大病保险，予以二次补偿。因此，上述费用中新政策规定大病保险应补偿金额分别为个人自付额的补偿金额37.9万元和合规自费药品费用的补偿金额7.5万元，合计报销补偿45.4万元。因此，相比之下，新政策比老政策多补偿了10.95万元。

　　专家提醒：11项不纳入大病保险合规医疗费用需掌握

　　在医保新政中，有11项不纳入大病保险合规医疗费用，它们分别是：城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;各类器官、组织移植的器官源和组织源;《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用;经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用