2019年自治区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则

　自治区基本医疗保险定点医药机构协议

　　管理暂行办法

　　第一章总则

　　第一条为加强自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)协议管理，进一步厘清人力资源社会保障行政部门(以下简称“行政部门”)和社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)职能，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求，特制定本办法。

　　第二条自治区各级人力资源社会保障部门与定点医药机构的协议管理适用本办法。

　　第三条基本医疗保险定点医药机构的协议管理应遵循以下原则：

　　(一)简政放权。取消基本医疗保险定点医药机构资格审查，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

　　(二)强化监管。转变工作重点，从重准入转向重管理，加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

　　(三)优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。建立沟通协商和激励约束机制，促进定点医药服务机构为参保患者提供良好服务。

　　(四)公开透明。协议管理的定点医药机构准入条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

　　第二章职责

　　第四条各级行政部门作为主管部门，对本行政区域内的基金收支、管理和运行情况负有综合管理职责，对经办机构和协议管理的定点医药机构负有指导、监管职责。

　　第五条各级经办机构具体承办本统筹区域内定点医药机构协议管理工作，对协议管理的定点医药机构负有检查、审核职责。

　　第六条定点医药机构应向参保人员提供优质服务，与经办机构共同做好基本医疗保险服务工作，并主动接受监督检查。

　　第三章准入和退出

　　第七条统筹地区人力资源社会保障部门结合本地区基本医疗保险制度与管理的要求，制定定点医药机构具体申请条件;结合预算规模、参保人员分布、医药服务需求、医疗服务监督管理等情况，制定医疗保险医药服务机构评估规则和程序。申请条件、评估规则和程序及时向社会公开。

　　第八条依法设立的各类医药机构可根据统筹地区基本医疗保险定点医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向经办机构提出签订服务协议申请，并如实提供相关材料，配合做好评估工作。统筹地区经办机构应采取定期、集中的方式受理签约申请，并在规定期限内完成评估工作，确保程序公开透明，结果公正合理。

　　第九条经办机构根据评估结果，综合考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金预算规模和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，按照“公平、公正、公开”的原则，在服务质量、价格、费用等方面与医药机构平等沟通、竞争谈判，择优签订服务协议。双方签订的服务协议，报同级行政部门备案。

　　第十条服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务额度、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容，还应包括适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗保险医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求的内容。服务协议的内容应根据统筹地区基本医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。协议文本由统筹地区经办机构负责制定，报同级行政部门审核备案。

　　第十一条建立定点医药机构退出机制，通过协议明确定点医药机构违反法律法规、违反协议、不具备服务能力单方解除协议以及双方协商解除协议的情形。因违反法律法规或严重违反协议退出的医药机构，两年内不得申请签订服务协议，其法定代表人(负责人)两年内不得代表任何医药机构申请签订服务协议。

　　第四章变更及续签

　　第十二条定点医药机构名称、地址、分类性质、级别等发生变更的，应在变更后30日内履行变更协议手续;对超过30日未申请办理变更的，由统筹地区经办机构依据协议停止其费用结算或中止协议。定点医药机构法定代表人(负责人)变更的，应重新申请签订服务协议。

　　第十三条医疗保险服务协议期限由经办机构和医药机构协商确定，原则上最长不超过3年，协议期限超过1年的，应按年度签订补充协议。

　　第十四条协议期满后仍愿意承担医疗保险服务的医药机构，必须在期满前三个月重新提出申请。逾期未提出申请的，协议期满自动终止服务协议。在协议期限内考评合格的定点医药机构，可不再重新评估，直接续签协议。

　　第五章监督管理

　　第十五条统筹地区行政部门应根据社会保险法等相关法律法规，可通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，切实拓宽监管途径，创新监管方式。依托医疗保险监控系统发挥大数据优势，将两定医药机构的服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控系统，不断完善监控规则和指标，通过设置不同的警戒线实现分级监控。

　　第十六条加强兵地及相关部门之间的协调合作，定期不定期通过调查、抽查等多种形式对经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况进行监督检查。要通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式不断完善协议管理。

　　第十七条行政部门发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送司法机关。要畅通举报投诉渠道，及时处理各类问题。

　　第十八条经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议追究违约方责任。对违反协议规定的定点医药机构，经办机构根据违约情节的轻重，可相应采取拒付费用、暂停结算、限期整改、解除协议等措施。

　　第十九条定点医药机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级行政部门协调处理;对同级行政部门协调处理结果不服的，由上级行政部门协调处理。对行政部门作出的行政处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政处理决定生效以后，处理对象应当执行。

　　第二十条经办机构和定点医药机构的违约情况及处理结果，应及时报送统筹地区行政部门备案，并作为年度考核的依据。

　　第六章附则

　　第二十一条工伤保险和生育保险的定点协议管理参照本办法执行。

　　第二十二条本办法由自治区人力资源社会保障行政部门负责解释。

　　第二十三条本办法自5月1日起施行,原有规定与本办法不符的,以本办法为准。