吉林市大病医疗保险条例,吉林市大病医疗保险报销范围

根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔２０１２〕２６０５号）要求，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，特制定本办法。

　　一、总体目标

　　为全面确立城乡居民医疗保障体系，在基本医疗保险和新农合基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

　　二、基本原则

　　（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高城乡居民大病救治保障水平。

　　（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。

　　（三）坚持统筹规划，全面推进。根据我省经济发展水平和保障能力，制定统一的城乡居民大病保险实施办法，统筹规划，整体布局，建立长期稳健的大病保险机制。

　　（四）坚持责权明晰，风险共担。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、保险机构和个人共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，保障资金安全，实现大病保险可持续发展。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。经测算，２０１３年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人６０元，农村居民每人５０元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。

　　（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金结余部分划出一定额度作为大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。２０１３年的大病保险资金，先从２０１３年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取４０元，再从结余中提取城镇居民人均２０元和农村居民人均１０元，统一用于购买大病保险。

　　（三）统筹层次。城乡居民大病保险统筹层次确定为省级统筹，城镇居民和农村居民大病保险分别运行。

　　四、保障内容

　　（一）保障对象。城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新农合参保（合）人员均可享受大病保险，初期首先启动城镇居民、新农合大病保险。

　　（二）保障标准。参保（合）人发生高额医疗费用时，大病保险在城镇居民医保、新农合报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。补偿比例逐步达到个人实际负担的住院合规医疗费用５０％以上。

　　（三）保障水平。城镇居民参保人员住院合规医疗费用，自付部分年累计超过８０００元的，新农合年累计超过５０００元的，以个人自付总额超过８０００元和５０００元为补偿基数（年度内多次住院的补偿基数累计计算）。报销比例分段递增，补偿基数以上０－１万元（含１万元）报销５０％；１－５万元（含５万元）区间每增加１万元，报销比例提高１％；５－１０万元（含１０万元）报销６５％；１０万元以上报销８０％。报销额度不封顶。保障水平将逐年调整，并向社会公布。

　　城乡医疗救助在大病保险后进行，城乡医疗救助的用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

　　五、承办方式

　　（一）承办方式。根据城乡居民医保和新农合的实际情况，现阶段参保的城乡居民大病保险和参合农民大病保险分别采取医保机构承办和向商业保险机构购买服务的方式，积极探索科学规范的承办方式，不断提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（二）招标方式。采取向商业保险机构购买服务方式的，要通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。省医改领导小组委托招标代理机构，进行商业保险公司承办机构的遴选工作。

　　（三）合同签署。经遴选确定商业保险承办机构后，按照全省大病保险基本政策，由各市（州）政府、长白山管委会、各县（市）政府委托省级新农合经办机构与中标的商业保险机构签订合同。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　（四）调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。

　　六、报销程序

　　（一）定点医院。城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。参保（合）患者住院时在定点医院享受大病保险即时结算服务。

　　（二）结算方式。参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统自动显示，并告知病人或家属。患者出院时大病保险费用即时结算。大病保险报销费用承办机构先行预付给定点医院。

　　（三）异地就医。参保（合）患者需省内异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，未按基本医疗转诊规定转诊的患者，不享受大病保险。同时，要告之参保地大病保险经办机构，所需费用由个人先行垫付，经当地大病保险经办机构审核后报销。

　　七、监督管理

　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。各级医改办要做好统筹协调和监督管理工作。各级卫生管理部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险进行监督检查；要掌控合同终止和解除合作的主动权，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，可以做到提前终止或解除合作，并依法追究责任。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

　　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门和人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为发生，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险的医保经办机构和商业保险机构要建立大病信息通报制度，及时公开大病患者医保支付情况，人力资源社会保障、卫生、保险监管部门要强化政策联动，及时将协议的签订和执行情况以及大病保险筹资、待遇支付、结算效率和全面收支等情况向省医改领导小组汇报，同时向社会公开，接受社会监督。

　　八、工作要求

　　（一）加强领导，精心组织。各地、各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，全面推开。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要依据《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省城乡居民大病救治体系建设实施方案的通知》（吉政办发〔２０１２〕７６号），制定具体的实施细则，报省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、吉林保监局备案。

　　（二）稳妥推进，及时总结。各地每年都要对大病保险工作的进展和运行情况进行一次评估，要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，总结经验，及时发现问题。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要将年度评估报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、民政厅、吉林保监局。

　　（三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，在省医改领导小组领导下，建立由省医改办（省发展改革委）、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅等部门参与的大病保险工作协调推进机制。卫生、人力资源社会保障和财政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各市（州）政府、长白山管委会也要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门参与的大病保险工作协调推进机制。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（四）注重宣传，加强引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪并及时分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　　九、执行时间

　　本办法于２０１３年１月１日起施行，２０１３年７月１日起即时结算。２０１３年７月１日前参保（合）患者就医中发生的大病保险费用先由个人垫付，７月１日后到指定经办机构进行报销。