东莞社会基本医疗保险常见问题

东莞社会基本医疗保险常见问题

四、门诊就诊及待遇申报有关规定

23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇?

　　门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。

24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续?

　　(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

　　(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。

　　(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。

　　25.如何理解门诊基本医疗费?

　　门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

26.指定门诊就医点是怎么确定的?

　　按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即“指定门诊就医点”);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定?

　　居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。

28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗?

　　在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生效：

　　●用人单位迁移;

　　●参保人转换工作单位;

　　●本市户籍参保人户籍迁移;

　　●本市户籍参保人居住地变更;

　　●社保部门规定的其他情况。

29.可以到指定门诊就医点以外的医疗机构就诊吗?

　　参保人只有在指定门诊就医点就诊才能按规定享受相应门诊医疗待遇，确因病情需要到上级医疗机构就诊的，应经指定门诊就医点转诊，并按照逐级转诊原则，先转往本镇(街)社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇(街)定点医院本部门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部;因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。

　　在指定门诊就医点服务时间外，因急诊可直接到本镇(街)社区卫生服务中心就诊。门诊抢救可直接到市内医疗机构。

30.确需转诊的，应如何办理转诊手续?

　　指定门诊就医点主诊医生根据参保人病情提出转诊的，填写“转诊告知单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人即可转诊。

31.各种就诊情况，统筹基金支付标准有什么不同?

　　①参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。

　　②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。

　　③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%;转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。

　　④除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

32.在本镇(街)社区卫生服务中心发生的转诊、门诊抢救或急诊费用，能不能在中心直接办理报销手续?

　　参保人在本镇(街)社区卫生服务中心发生的门诊抢救或急诊费用，可以在中心直接办理报销手续。

33.转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手续?

　　参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费，可以就诊后在定点医院门诊收费处直接办理报销手续。

34.在市内医疗机构门诊抢救能不能办理现场报销手续?

　　不能。这种情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，就医后30天内参保人凭下列资料返回本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续：医疗收费收据原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(或门诊处方)复印件、检查及化验结果报告复印件、社会保险卡及身份证等有关资料。

35.门诊医疗费报销有哪些规定?

　　参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：

　　①使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量;

　　②使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围)内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内(含120元，下同)的部分由统筹基金按规定支付;

　　例如：A参保人使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报10060%=60元;B参保人使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报12060%=72元

　　③使用中草药方剂的，每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付;

　　④超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。

36.指定门诊就医点设备故障或其他原因无法办理电脑结算时，参保人能不能办理现场报销手续?

　　可以办理。因设备故障等原因不能在指定门诊就医点办理电脑结算的，指定门诊就医点收费处经办人按医疗保险政策规定手工计算出参保人个人支付金额及社保记账金额后，手工填写“门诊收费收据”(发票)一式三联，现场收取参保人个人支付金额，完成报销手续。

37.参保资料不明确，无法在指定门诊就医点或本镇(街)定点社区卫生服务中心办理现场报销时，应怎样处理?

　　因“欠费”或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的，医疗费先由参保人垫付，收费处经办人在“门诊收费收据”(发票)第一联背面写明原因，并加盖“医疗保险专用章”后，将“门诊收费收据”(发票)第一联交参保人。

　　经社保部门确认可以享受医保待遇的，参保人凭“门诊收费收据”(发票)第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单(门诊处方复印件)、“转诊告知单”(仅限转诊患者)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

38.转诊告知单可以多次使用吗?

　　在转诊有效期内可以根据病情多次使用。主诊医生根据参保人病情提出转诊时，须在“转诊告知单”上注明转诊有效期，参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复印后多次使用。

39.哪些情况门诊就诊不能报销?

　　有下列情况的，统筹基金不予支付：

　　(1)不能出示有效身份证明材料就医;

　　(2)超出基本医疗保险支付范围;

　　(3)将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

　　(4)因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

　　(5)自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)。

40.哪些情况不能享受基本医疗保险待遇?

　　(1)、应当从工伤保险基金中支付的;

　　(2)、应当由第三人负担的;

　　(3)、应当由公共卫生负担的;

　　(4)、在境外就医的。

41.已申请异地定居参保人怎么享受门诊医疗待遇?

　　已申请异地定居的参保人，门诊医保费于每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。