宜昌新生儿医保报销范围及报销比例怎么计算

每个生命的诞生都是一个天使来到人间，当我们沉浸在喜悦中时，也带来了很多烦恼。因为宝宝抵抗力比较差，容易生病，特别是新生儿刚出生到3岁前这期间。更让爸爸妈妈们担心的是，现在各种流行病高发和容易传染，动不动各种抢救和监护措施齐上阵，除了身累心累外，治疗花费也是一笔不小的开支，对于家庭来说也是一个不小的压力，这个时期最需要新生儿医保“助力”！

城镇居民基本医疗保险有关文件的规定，新生儿参加居民医疗保险可以享受普通住院、慢性病门诊、门诊统筹报销和大病保险待遇，其报销比例如下所示：

一、普通住院参保居民因病住院，须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到定点医疗机构就诊。住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：

（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付80%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付70%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。

（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。

（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付50%。目前，每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为80000元。

二、慢性病门诊宜昌市基本医疗保险门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类。

普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种；

特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。

患有上述病种疾病的参保居民，每年5月、11月上旬先向宜昌市定点医疗机构提出申请办理大病门诊，申请时需提供《社会保险证》或《医疗保险卡》、身份证原件及复印件、三级甲等以上医疗保险定点医疗机构出具的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申报病种近半年的诊治资料。

一个保险年度内，符合规定的月定额标准内报销50％（慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗报销60%），低保对象在惠民医疗机构及转诊医院减免优惠报销50%（慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗报销60%），

各病种的月定额分别为：

宜昌市门诊慢性病医疗费定额表序号疾病种类 月定额标准

1 恶性肿瘤保守治疗 408

2 高血压（极高危） 228

3 糖尿病 264

4 系统性红斑狼疮 264

5 再生障碍性贫血 264

6重性精神病 360

7 血友病 400

8 帕金森病 264

9 帕金森综合症 264

10 类风湿关节炎 264

11 脑血管病致瘫（半年） 240

12慢性阻塞性肺病 204

13 肺源性心脏病 144

14 慢性心功能不全 204

15 系统性硬化病 264

16 干燥综合征 264

17 结核病（初6复8）200

18 慢性重型肝炎抗病毒治疗（一年） 300

19 肝硬化 200

20 慢性肾功能衰竭透析 特殊慢性病

21 器官移植术后门诊抗排异治疗 特殊慢性病

22 青少年生长激素缺乏症 特殊慢性病

23 恶性肿瘤门诊放化疗 特殊慢性病

24 血友病输血或注射凝血因子治疗特殊慢性病

备注：特殊慢性病的月门诊医疗费据实按规定报销。

三、门诊统筹宜昌市城镇居民（含在校大学生，下同）基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理，门诊医疗实行约定式服务。

凡参加宜昌市城区城镇居民医疗保险的人员在办理参保或续保手续时，须在二级及以下定点医院和定点社区卫生服务站内就近选择一家作为自己的约定门诊医疗机构（以下简称约定机构），并到约定机构领填《城镇居民医疗保险普通门诊医疗签约单》。

约定机构工作人员按签约单的内容将信息录入计算机并上传至医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定机构。在校学生由所在学校统一选择约定机构。学校医院（医务室）成为基本医疗保险定点机构后可作为该校学生的约定机构。

参保人员未选定约定机构的，不得享受门诊统筹待遇。参保人员必须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到约定机构就医。在一个结算年度内，参保居民在约定机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上至450元以下的费用普通门诊统筹基金报销50%。超过450元以上的费用由个人支付。低保对象在享受优惠减免后，按上述规定报销。参保居民就医时，因约定机构条件有限并经约定机构批准转往市区其它定点医疗机构门诊治疗时，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到约定机构按规定进行审核报销。参保人员未经约定机构批准自行到其它医疗机构门诊就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。在非约定机构发生的门诊医疗费用不享受门诊费统筹报销待遇。

四、大病保险2013年1月1日开始执行城镇居民大病保险，原居民二次补助政策停止执行。城镇居民大病保险起付线标准为8000元，即除外100%自付费用和基本医疗起付线的个人自付合规医疗费用超出8000元部分进入大病保险报销。8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。