青海新型农村合作医疗保险报销比例和报销范围细则

第一章总　　则

第一条　为进一步巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断完善政策措施，提高保障水平，根据《省政府办公厅转发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》（青政办〔2012〕86号）和《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办〔2012〕87号），制定本办法。

第二章　筹资标准及基金用途

第二条　新农合年人均筹资标准400元，其中中央财政每年每人补助156元，地方财政补助每年每人204元，农牧民个人每年每人缴纳40元。

地方财政补助按照省级174.4元，州（地、市）级不低于14.8，县（区、市）级不低于14.8元的标准分级承担。

第三条　新农合基金按保障功能和用途，分为门诊基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金和风险基金四部分，分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。

（一）门诊基金。人均65元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用报销，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分；门诊统筹基金人均25元，用于22种特殊病、慢性病门诊医药费用报销。

（二）住院统筹基金。人均300元，用于住院医药费用报销。

（三）重特大疾病医疗保障基金。人均30元，用于21类重特大疾病患者住院医药费用经首次常规报销后的二次补助，其他大病患者住院医药费用经首次常规报销后，个人自付费用仍在3000元以上的二次补助。

（四）风险基金。人均5元，用于弥补门诊统筹基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金的透支，也可经过统筹地区按程序审批后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年3项统筹基金总额的10%后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章　报销范围及方式

第四条符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合报销范围。下列医药费用不纳入新农合报销范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生承担的；

（四）境外就医的。

医药费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金支付后，有权向第三人追偿。

第五条　农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入报销范围，如另有报销规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入报销范围。

第六条农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地报销。参合农牧民转为城镇户籍后参加城镇居民医保的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的报销按照发生费用时的标准执行，住院费用的报销按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊报销的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的报销标准。

第七条住院医药费用报销计算方法。

（一）每例住院患者医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用，即为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构报销比例，即为新农合实际报销额。

（二）21类重特大疾病住院医药费用，经首次常规报销后，剩余医药费用（含住院起付费用和自费费用）从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

（三）21类重特大疾病以外的其他大病住院医药费用经首次常规报销后，剩余医药费用（不含住院起付费用和自费费用）仍在3000元以上的，从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

第四章　门诊费用报销

第八条门诊医药费用在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。

第九条慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析22种特殊病、慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围。特殊病、慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。　

第十条特殊病、慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终一次性结算。

报销比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。

特殊病、慢性病对象的确定，由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合特殊病、慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定特殊病、慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章住院费用报销

第十一条在定点医疗机构住院，每次住院医药费用报销起付线标准分别为省级500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区服务中心）50元。产妇住院分娩不设起付线。

第十二条　低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用报销时，个人不承担的起付费用，由医疗救助基金救助。

第十三条　政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销，乡级定点医疗机构为90%，州、县级定点医疗机构为80%，省级定点医疗机构为70%。

第十四条产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，全额由专项资金补助，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担。超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。

高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销，个人自付费用仍在3000元以上的，按本办法第十九条规定执行。

第十五条　救助对象经过新农合首次常规报销后，按照医疗救助的规定进行救助。两项报销的合计报销额不得超过发生住院医药费用总额。

第十六条　参合农牧民在外地务工地住院的医药费用，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。

第十七条住院医药费用年最高支付限额10万元。

第六章重特大疾病医疗保障补助

第十八条　儿童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、肝硬变、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，妇女乳腺癌、宫颈癌21类重特大疾病，在县及县以上定点医疗机构的住院医药费用报销和年最高支付限额，按省政府办公厅《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办〔2012〕87号）执行。

第十九条除21类重特大疾病以外的其他大病患者住院医药费用，经首次常规报销后，政策范围内个人自付费用仍在3000元（含3000元）以上的，同步从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助。

二次补助实行分段按比例累加补助，10000元以下部分补助50%，10001-20000元部分补助40%，20001元以上部分补助30%。其补助费用纳入常规年最高支付限额范围。

救助对象住院医药费用，经新农合常规首次报销后的剩余医药费用（含住院起付费用，不含自费费用），按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行重特大疾病医疗保障二次补助。

第七章费用支付与结算

第二十条　参合农牧民在省内各级定点医疗机构门诊和住院就医，医药费用由定点医疗机构实行即时结报制度。

参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用报销和救助。新农合费用报销按照省级医疗机构补偿标准执行。

交通事故、工伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的医药费用，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构经初审，提交县级经办机构调查核实后，按本办法第四条规定执行。

第二十一条　实行医疗保险周转金和医疗救助资金预付制度，经办机构提前为定点医疗机构预付医疗保险和救助周转资金，县、乡两级定点医疗机构分别为上年实际发生费用的80%、90%，其他定点医疗机构为上年实际发生费用的60%。定点医疗机构与经办机构按月结算，具体结算工作应在次月20日前完成。

各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用医保信息管理系统和医院信息管理系统，提高费用审核及结算工作效率。

第二十条对救助对象实行新农合费用报销和医疗救助“一站式”服务。

第八章　医疗服务管理

第二十三条　参合农牧民就医须在定点医疗机构。

（一）门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。

（二）住院就医，在统筹地区内定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。

急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。

未办理转诊手续，到统筹地区以外的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按30%比例报销。

到省内非定点医疗机构住院就治的或未办理转诊手续到省外就治的，医药费用不予报销。

第二十四条　各级定点医疗机构要严格执行新农合政策规定，严格执行药品目录、诊疗项目目录、单病种限额定额标准，落实公示制度、知情告知制度、患者投诉受理制度、出院即时结报制度。

第二十五条各级定点医疗机构要建立健全医疗质量、医药费用控制监管机制，提高医疗服务质量，规范临床技术操作规程和服务行为，严格控制医药费用不合理增长。非病情需要和患者同意，严禁使用自费药品或自费项目。定点医疗机构发生的非相关疾病诊疗费用、超限额控制标准的费用，经办机构不予结算，由定点医疗机构承担。

每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，与患者或家属（监护人）签署知情告知同意书的前提下，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：乡级定点医疗机构控制在5%以内，州、县两级定点医疗机构控制在10%以内，省级定点医疗机构控制在15%以内。

第二十六条各级经办机构按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达到100%。

第二十七条　各级新农合管理经办机构对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

第二十八条　单病种临床路径和限额、定额标准由省卫生厅会同人力资源和社会保障厅另行制定。

第九章　附则

第二十九条　本办法（2012年版）与我省新农合制度原有关规定不相一致的，以本办法为准。

第三十条　各统筹新农合地区根据本办法（2012年版）制定本地区具体实施细则并严格执行。。

第三十一条　本办法由省卫生厅、人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十二条本办法自发文之日起执行。