委托人:___________性别:____________年龄:_______________________________________
住 址:_____________________________电话:____________________________________
受委托人:___________________________职务:__________________________________
工作单位:___________________________电话:_______________________________________
姓 名:___________________________职务:_____________________________________
工作单位:___________________________电话:___________________________________
现委托上列受委托人在我与________因________纠纷一案中,作为我的________诉讼代理人。
代理人________ 的代理权限为:_______________________________________
代理人________ 的代理权限为:_______________________________________
委托人:_________(签名)
_______年______月______日
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